Пульпит

pulpit-patogenez

Пульпит — воспаление сосудисто-нервного пучка зуба (пульпы).

Этиология

Наиболее часто пульпит является осложнением кариеса, а также может быть следствием неправильных действий врача (обточка зуба под ортопедические конструкции, некачественные пломбы, оперативные вмешательства на пародонте, воздействие химических веществ). Также описаны случаи ретроградного пульпита (то есть инфицирование через апикальное отверстие).


Есть 2 вида попадания инфекции в пульповую камеру: интердентальный(через коронку зуба) и ретроградный(когда инфекция попадает через апикальное отверстие)

3 группы причин пульпита:

1) физические факторы:

  • перегрев пульпы, например при препарировании зуба под коронку или препарирования кариозной полости без охлаждения

  • вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости

  • травматический перелом коронки зуба со вскрытием пульповой камеры

  • дентикли и петрификаты — медленно откладываются в тканях пульпы, могут раздражать ее нервные окончания, сдавливать сосуды, нарушать микроциркуляцию, вызывать отек, дискомфорт, но не воспаление. но это облегчает возникновение пульпита от действия остальных факторов

  • выраженная патологическая стираемость зубов, при наличии сопутствующих заболеваний(сахарный диабет, остеопороз — замедляют откладывание третичного(компенсаторного) дентина, что ведет к вскрытию пульповой камеры

2) химические факторы — всегда являются ятрогенными(из-за действия врача)

  • несоблюдение экспозиции травильного геля, необходимого для адгезии большинства композитных материалов и некоторых стеклоиономерных цементов

  • некачественное(неполное) смывание травильного геля

  • использование сильных антисептиков при медикаментозной обработки сформированной полости при лечении кариеса

  • токсическое действие пломбировочного материала

3) биологические факторы — непосредственное попадание инфекции в пульповую камеру

  • как осложнение кариозного процесса(в том числе при вторичном кариесе, развивающимся под пломбой)

  • проникновение микробов из кариозной полости через дентинные канальцы после препарирования, при снятии оттиска под давлением(очень редкий путь)

  • ретроградный пульпит — попадание микробов через апикальное отверстие при остеомиелите, сепсисе

  • ретроградный пульпит — попадание инфекции через боковые ответвления корневого канала, после кюретажа глубоких пародонтальных карманов

Классификация

1) острый пульпит:

  • серозный

  • очаговый гнойный

  • диффузный гнойный

2) хронический пульпит

  • фиброзный

  • гангренозный

  • гипертрофический

3) обострение хронического пульпита

  • обострение фиброзного

  • обострение гангренозного

4) состояние после частичного или полного удаления пульпы.

Патогенез

 Пульпиты подразделяются на острые и хронические. Под острым пульпитом понимают состояние, когда инфекция проникла в пульпу при закрытой пульпарной камере (через тонкую стенку разрушенного кариесом зуба). Острый пульпит вначале носит очаговый характер и протекает как серозное воспаление (серозный пульпит), затем появляется гнойный экссудат (гнойный пульпит). При этом появляются очень сильные боли вследствие накопления гнойного экссудата в закрытой пульпарной камере. Хронические пульпиты чаще всего являются исходом острого.

Хронические пульпиты подразделяются на фиброзные, гипертрофические и гангренозные. Основная форма хронического пульпита это фиброзный пульпит, при котором происходит разрастание волокнистой соединительной ткани. При гипертрофическом пульпите происходит гипертрофическое разрастание пульпарной ткани через открытую кариозную полость. При гангренозном пульпите в коронковой пульпе обнаруживается распад ткани. В корневой пульпе обнаруживается грануляционная ткань.

Клиника

Острый пульпит

Острый очаговый и диффузный пульпит

Основные признаки острого пульпита это очень сильные, иррадирующие (распространяющиеся) по ветвям тройничного нерваболи, которые усиливаются ночью. Боли носят периодический характер. Причинный зуб очень чувствителен к термическим раздражителям (холоду), причем боль усиливается и продолжается после удаления раздражителя (в отличие от кариеса). Перкуссия (постукивание) зуба нечувствительна или малочувствительна (в отличие от периодонтита).

Хронический пульпит

Хронический фиброзный пульпит

Фиброзный пульпит чаще происходит бессимптомно или со слабыми неприятными ощущениями.

Хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит

При гипертрофическом пульпите в кариозной полости обнаруживается гипертрофированный фиброзный полип.

Острый гнойный пульпит

Гнойный пульпит может протекать со значительными болевыми ощущениями, при этом зуб чувствителен к горячему, а холод успокаивает боль.

Обострение хронического пульпита

Лечение

Серозные пульпиты считаются обратимыми при надлежащем лечении (Ca-содержащие лечебные прокладки под пломбы, антибиотиковые повязки и пр.), которое направлено на ощелачивание полости зуба, с последующим образованием вторичного дентина. Показаниями к этому(биологическому) методу лечения являются молодой возраст(до 30 лет), отсутствие хронических заболеваний и достаточная кариес-резистентность(устойчивость тканей зуба к кариозному процессу). Возможно также частичное удаление пульпы (ампутация пульпы), но оно сейчас используется редко, в основном в молочных зубах и в зубах с несформированой верхушкой(до двух лет после прорезывания зуба).

При лечении острых гнойных и хронических пульпитов производится механическая и медикаментозная обработка системы корневых каналов (депульпирование — «удаление нерва») и пломбировка (герметичная обтурация) канала. Данный вид лечения разделяется на девитальную и витальную экстирпацию.

Девитальная экстирпация

Удаление сосудисто-нервного пучка проводится в 2 посещения. После анестезии создается сообщение с полостью зуба (пульпарной камерой) и накладывают девитализирующую пасту(в народе именуемую «мышьяк», на самом же деле, он уже почти не используется, а заменен пастой на основе параформальдегида и анестетика, его можно оставлять на неделю, и токсичность его гораздо ниже).

Витальная экстирпация

Удаление сосудисто-нервного пучка проводится под анестезией и его обтурация в одно посещение при отсутствии выраженных воспалительных явлений, переходящих в периодонт. В случае распространения воспаление за пределы корневой системы в канале оставляют лечебное вещество (для антисептики и снятия воспаления). За время лечения необходимо сделать как минимум 2 снимка: первый — до начала лечения, для оценки длины и структуры каналов; второй — после, для оценки качества пломбирования каналов. Депульпированный зуб впоследствии нуждается в армировании (фиксация штифта из стекловолокна, титана, серебра, пр.) и (или) покрытии коронкой, по показаниям.

Последствия

После депульпирования зуб становится «мертвым» (прекращается его кровоснабжение). Так как невозможна полная стерилизация такого зуба, в нем могут развиваться бактерии, защищенные от иммунитета и антибиотиков. Гипотетически, они могут стать причиной инфекции организма при серьезном ослаблении иммунитета, например, при лечении рака.

Осложнения

Хронический пульпит без надлежащего лечения, при неадекватной обработке системы корневых каналов, при негерметичной обтурации канала или негерметичности восстановления зуба (пломба, вкладка, накладка, коронка) может перейти и впериодонтит.


Комментарии:

Добавить комментарий